Cosmetique Totale

Laserbehandelingen

Cosmetique Totale

Overeenkomst voor definitief ontharen, huidverstrakking en huidverbetering

                                                                          OVEREENKOMST
                                                                  COSMETIQUE TOTALE BV

 

Datum:  …………………………………………………………………………..

Naam ondergetekende: ………………………………………… Geb.datum: ………………………… M / V

Adres: …………………………………………………………………………………………………………………….

Postcode: ………………Woonplaats: ……………………………. Tel.nr. …………………………………….

E-mail:……………………………………………………………… Mobiel……………………………………………

Prijs per behandeling: €…….  te verwachten aantal behandelingen: ……………

Behandeld bij salon:………………………………………………..Plaats:……………………………………..

 

                                                                          TOESTEMMING

Hierbij verzoek ik Cosmetique Totale BV een ELOS behandeling met de ELOS voor het definitief ontharen/Huidverstrakking/Huidverbetering  te verrichten op de volgende lichaamsdelen:

………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Er is met mij gesproken over de aard, het doel en de te verwachten resultaten van de voorgenomen behandeling. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat ik na de behandeling bepaalde richtlijnen in acht moet nemen om een optimaal resultaat te verkrijgen en verklaar hierbij deze richtlijnen te zullen volgen. Het resultaat van de behandeling kan per persoon verschillen, ik begrijp dan ook dat er geen garanties gegeven kunnen worden over het resultaat van de behandeling en dat er geen restitutie zal plaatsvinden.
  1. Ik begrijp dat behandeling met de Elos DS/ST/SR/SRA/LVA voor het definitief ontharen/Huidverstrakking/Huidverbetering een serie van behandelingen inhoudt en de kostenstructuur is mij volledig uitgelegd.
  1. Ik verleen Cosmetique Totale BV toestemming foto’s te maken om het verloop van de behandeling te kunnen vastleggen. De foto’s zijn uitsluitend voor intern gebruik en zullen zonder mijn toestemming niet worden gepubliceerd.
  1. Ik heb de behandelaar van Cosmetique Totale BV op de hoogte gesteld van medicijnen die ik gebruik en ik heb de aan mij bekende overgevoeligheidsreacties op medicijnen en andere producten gemeld. Ik zal Cosmetique Totale op de hoogte brengen indien ik tijdens de behandelkuur (nieuwe) medicijnen krijg voorgeschreven. Ik verklaar dat ik momenteel niet zwanger ben en dat ik geen gebruik heb gemaakt van RoAccutane in de afgelopen 6 maanden. Ik heb geen pacemaker of interne defibrillator. Ik heb geen geschiedenis van keloïd littekenvorming, heb geen diepe chemische of mechanische peeling ondergaan in de 2 weken voorafgaand aan de behandeling en heb geen insuline afhankelijke diabetes.
  2. Ik ben op de hoogte gesteld van mogelijke complicaties die kunnen optreden tijdens en na de behandeling met het ELOS systeem, zoals pigmentreacties en blaarvorming. Bij vermoeden van een complicatie of bij vragen omtrent de nazorg is mij verteld contact op te nemen met Cosmetique Totale. Er is mij meegedeeld direct zonlicht en de zonnebank drie weken voor, gedurende de behandelingen en tot 1 week na de laatste behandeling te mijden. Verder is mij geadviseerd om tijdens de behandelkuur altijd een zonbescherming UVA/UVB van factor 20 of hoger te gebruiken.
  1. Indien ik verhinderd ben, dien ik mijn afspraak minimaal 48 uur van te voren af te zeggen. Bij het niet tijdig afzeggen van een afspraak, of indien tijdens de afspraak blijkt dat mijn huid te bruin is, wordt mij 25,- euro in rekening gebracht. Ik weet dat er dan gebeld moet worden via
    0172-782419 (7dg p.w. kan de voicemail daar worden ingesproken).

Ik heb bovenstaande gelezen. Ik heb de gelegenheid gehad om vragen te stellen over de voorgenomen behandeling en dit toestemmingsformulier. Mijn vragen zijn tot tevredenheid beantwoord. Ik verklaar hierbij met bovenstaande akkoord te gaan en mij aan de voorschriften te houden. Ik heb een exemplaar van de richtlijnen ontvangen.

Naam:………………………………………………. Cosmetique Totale BV:………………………………………..

Handtekening:…………………………………….. Handtekening:………………………………………………..