Cosmetique Totale

Laserbehandelingen

Cosmetique Totale

                                                                          OVEREENKOMST
                                                                   COSMETIQUE TOTALE BV
 

Datum:  …………………………………………………………………………..

Naam ondergetekende: ……………………………… Geb.datum: ………………………… M / V

Adres: ……………………………………………………………………………………………………….

Postcode: ………………Woonplaats: …………………………………. Tel.nr. ………………….

E-mail:………………………………………………………….. Mobiel………………………………

Prijs per behandeling: €…….  te verwachten aantal behandelingen: ……………

Behandeld bij salon:…………………………………..Plaats:……………………………………..

                                                                          TOESTEMMING

Hierbij verzoek ik Cosmetique Totale te Alphen aan den Rijn een E-Matrix/Matrix IR/WRA behandeling met de E-Matrix/MatrixIR/WRA voor huidvernieuwing te verrichten op mijn gelaat en hals of…………………………

  1. Er is met mij gesproken over de aard, het doel en de te verwachten resultaten van de voorgenomen behandeling. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat ik na de behandeling bepaalde richtlijnen in acht moet nemen om een optimaal resultaat te verkrijgen en verklaar hierbij deze richtlijnen te zullen volgen. Het resultaat van de behandeling kan per persoon verschillen, ik begrijp dan ook dat er geen garanties gegeven kunnen worden over het resultaat van de behandeling en dat er geen restitutie zal plaatsvinden.
  1. Ik begrijp dat een behandeling met de  E-Matrix/MatrixIR/WRA een serie van 1 tot 5 behandelingen behoeven. De inhoud en de kostenstructuur is mij volledig uitgelegd.
  1. Ik verleen Cosmetique Totale toestemming foto’s te maken om het verloop van de behandeling te kunnen vastleggen. De foto’s zijn uitsluitend voor intern gebruik en zullen zonder mijn toestemming niet worden gepubliceerd.
  1. Ik heb de behandelaar van Cosmetique Totale op de hoogte gesteld van medicijnen die ik gebruik en ik heb de aan mij bekende overgevoeligheidsreacties op medicijnen en andere producten gemeld. Ik zal Cosmetique Totale op de hoogte brengen indien ik tijdens de behandelkuur (nieuwe) medicijnen krijg voorgeschreven. Ik verklaar dat ik momenteel niet zwanger ben en dat ik geen gebruik heb gemaakt van RoAccutane in de afgelopen 6 maanden. Ik heb geen pacemaker of interne defibrillator. Ik heb geen geschiedenis van keloïd littekenvorming, heb geen diepe chemische of mechanische peeling ondergaan in de 2 weken voorafgaand aan de behandeling en heb geen insuline afhankelijke diabetes.
  2. Ik ben op de hoogte gesteld van mogelijke complicaties die kunnen optreden tijdens en na de behandeling met het E-Matrix systeem.. Bij vermoeden van een complicatie of bij vragen omtrent de nazorg is mij verteld contact op te nemen met Cosmetique Totale. Er is mij meegedeeld direct zonlicht en de zonnebank tot twee weken na de laatste behandeling te mijden. Verder is mij geadviseerd om tijdens de behandelkuur altijd een zonbescherming UVA/UVB van factor 20 of hoger te gebruiken.
  1. Indien ik verhinderd ben, dien ik mijn afspraak minimaal 48 uur van te voren af te zeggen. Bij het niet tijdig afzeggen van een afspraak wordt mij € 25,- euro in rekening gebracht. Ik weet dat er dan gebeld moet worden via T. 0172-782419 (7dg p.w. kan de voicemail daar worden ingesproken).

Ik heb bovenstaande gelezen. Ik heb de gelegenheid gehad om vragen te stellen over de voorgenomen behandeling en dit toestemmingsformulier. Mijn vragen zijn tot tevredenheid beantwoord. Ik verklaar hierbij met bovenstaande akkoord te gaan en mij aan de voorschriften te houden. Ik heb een exemplaar van de richtlijnen ontvangen.

Naam:………………………………………………. Cosmetique Totale BV:………………………………………..

Handtekening:…………………………………….. Handtekening:………………………………………………..